החשיבות של בדיקות הסינון לגילוי מוקדם של סרטן השד

גם היום, בעידן של נגישות עצומה למידע בכל אמצעי התקשורת ופתיחות גבוהה בציבור, עדיין מעוררת המילה "סרטן" חששות קשים ומפעילה מנגנוני הגנה שונים. ובצדק. זאת בהחלט לא מחלה שיש להקל בה ראש.

תושבי ירושלים – יש לכם תלונה דחופה או משהו שחשוב לטפל בו? פנו למייל האדום של "כל העיר"[email protected]

אחת מדרכי ההתגוננות המומלצות היא מודעות גבוהה ושימוש בטכנולוגיות שמאפשרות גילוי מוקדם של המחלה. מובן מאליו? לא בהכרח. כי כדי לעבור בדיקות סינון (screening) לגילוי מוקדם של סרטן יש צורך בשילוב של ידע רלבנטי, שמוביל לנקיטת עמדות אישיות, שמייצרות בסופו של דבר את ההתנהגות המומלצת – ביצוע הבדיקה. וכל זה, כמובן, בתנאי שלמחלה בה מדובר אכן קיימת בדיקה יעילה שמאפשרת גילוי מוקדם. אמת המידה המקובלת ליעילותה של בדיקה לגילוי מוקדם של סרטן היא הוכחה ברורה שהשימוש בה מפחית את התמותה מהמחלה.

כיכר ספרא (צילום: נדב גורן)

סרטן השד הוא המחלה הממארת השכיחה ביותר בנשים בעולם, עם למעלה משני מיליון מקרים חדשים ויותר מ-600,000 מקרי תמותה בשנה. גם בישראל מדובר בממאירות השכיחה ביותר בקרב נשים, עם כ-5,400 מקרים חדשים וכ-1,000 מקרי תמותה בכל שנה. לסרטן השד קיימת בדיקה יעילה לגילוי מוקדם. ממוגרפיה כבדיקת סינון הוכחה בשורה של ניסויים קליניים כמפחיתה את התמותה מסרטן השד בשיעור של 30-25 אחוזים. לאור זאת, בישראל – כמו במדינות אחרות – הוקמה באמצע שנות ה-90 של המאה הקודמת תוכנית לאומית לגילוי מוקדם של סרטן השד ביוזמת האגודה למלחמה בסרטן ובשיתוף משרד הבריאות. נראה כי המסר באשר לחשיבות הגילוי המוקדם הופנם בציבור הישראלי, מכיוון ששיעורי ההשתתפות בתוכנית הלכו ועלו עם השנים ועומדים היום על כ-70 אחוזים. ואכן, שיעור הגילוי של מחלה בשלב מוקדם עלה עם הזמן בכל קבוצות האוכלוסייה. גם שיעור התמותה מהמחלה ירד באופן מובהק בנשים יהודיות בין 1996 ל-2016.

אבל יש דברים שחשוב להבהיר לגבי בדיקה לגילוי מוקדם. ראשית, היא איננה בדיקה אבחנתית; היא נקראת "בדיקת סינון" בדיוק משום שהיא מאפשרת לבודק לסנן מבין הנבדקות את מי שככל הנראה אינן חולות (רוב הנבדקות) ואת מי שעלולות להיות חולות (מיעוט הנבדקות) וצריכות לפיכך לעבור בירור נוסף. משום כך חשובה מאוד רמת הדיוק של הבדיקה. וכן, ניחשתן/ם – אף בדיקה איננה מושלמת ולכן יש תמיד אחוז שגיאה מסוים. לעתים תקבע בדיקת הסינון שנבדקת מסוימת שייכת לקבוצת ה"אולי חולות" בעוד שבפועל היא בריאה לחלוטין (תוצאה חיובית כוזבת), ולעתים תקבע בדיקת הסינון שנבדקת מסוימת שייכת לקבוצת ה"כנראה לא חולות" למרות שהיא דווקא כן חולה (תוצאה שלילית כוזבת).

פרופ' ליטל קינן בוקר, מנהלת המרכז הלאומי לבקרת מחלות (צילום: משרד הבריאות)

שנית, יעילות הבדיקה הוכחה עבור אוכלוסייה מוגדרת (במקרה של סרטן השד, עבור נשים בקבוצת הגיל 74-50), ולא בהכרח ניתן להקיש מכך לגבי יעילותה בקבוצות אחרות. ואכן, ידוע כי רמת הדיוק של הבדיקה משתנה ותלויה, בין היתר, בגיל הנבדקת, במבנה השד שלה, בטכניקה של בדיקת הדימות ובפרשנות של המפענח. כלומר, בדיקת סינון היא לא one size fits all.

שלישית, מושג "התועלת בבדיקה" לא קל להבנה. מדוע? כי כאשר ידוע שהבדיקה עשויה להפחית את התמותה מהמחלה בשיעור של 30 אחוזים, ההנחה האינטואיטיבית היא שאם אבצע את הבדיקה ויסתבר שאני חולה, בכל זאת פעלתי להפחית את הסיכון האישי שלי למות מהמחלה בכמעט שליש תודות לכך שנבדקתי, היא לא נכונה. האינטרפרטציה הנכונה היא, שהבדיקה תפחית את הסיכון לתמותה ב-100 אחוזים – אבל רק בשליש מהנשים הנבדקות. הנה דוגמה מספרית: נניח שהתמותה מסרטן השד בקרב 100,000 נשים בנות 59-50 החיות במדינה בה לא נהוג לבצע בדיקות לגילוי מוקדם של המחלה היא של 20 נשים לשנה; הפעלה מוצלחת מאוד של בדיקות לגילוי מוקדם באותה מדינה תוכל להפחית מספר זה ב-30 אחוזים, ל-14. פירוש הדבר הוא, שגם אם כל הנשים תבצענה את בדיקות הסינון כמומלץ, חייהן של שש נשים יינצלו (הישג ראוי בהחלט שאין לזלזל בו) אבל 14 נשים עדיין ימותו מסרטן השד למרות שביצעו את בדיקת הסינון. כלומר, בדיקת הסינון לא מהווה "תעודת ביטוח" כנגד תמותה מהמחלה מעצם ביצועה; היא רק עשויה לשפר את הסיכויים של חלק מהנשים לשרוד מהמחלה.

(צילומים: א.ס.א.פ קריאייטיבINGIMAGE2)

רביעית, וגם זה משהו שצריך להיאמר, לבדיקת הסינון יש גם תופעות לוואי. תוצאה חיובית כוזבת תגרום לחרדה ולחשש, תשלח את האישה לבדיקות המשך חודרניות ולעתים אף לטיפול מיותר. תוצאה שלילית כוזבת תגרום לנבדקת לשאננות; גם אם תחוש בתסמיני אזהרה שונים, היא עלולה להתעלם מהם לנוכח העובדה שביצעה בדיקת סינון אשר פורשה כתקינה, מה שיגרום לאיחור באבחנה. וחשוב להזכיר גם את עניין אבחון היתר (overdiagnosis). הכוונה היא לגידולים סרטניים מוקדמים שקיימים בגוף אבל מטבעם הם איטיים מאוד, או שהיו עוברים נסיגה ספונטנית. כך או כך, הם לא היו מסכנים את חיי האישה ולולא בדיקת הסינון מן הסתם גם לא היו מתגלים לעולם. עתה משהתגלו, הם דורשים טיפול מלא מכיוון שאין בידינו הכלים לנבא את התנהגותם. האומדן הוא שבין 30-15 אחוזים מכלל ממאירויות השד החדשות שמתגלות בכל שנה, שייכות לקטגוריה זו.

בדיקות סינון צריכות לענות על קריטריונים מסוימים ולהוכיח שתועלתן עולה על הנזק שעלול להיגרם כתוצאה מהשימוש בהן. מכיוון שהרוב המכריע של נשים שעוברות בדיקות סינון לסרטן השד הן נשים בריאות, חשוב במיוחד להקפיד שלא תינזקנה. כיום יש קונצנזוס כי התועלת של בדיקות לגילוי מוקדם של סרטן השד עולה על הנזק האפשרי ביחס לנשים בקבוצת הגיל 74-50. ביחס לקבוצת הגיל 49-40, למשל, הדעות חלוקות.

לאחרונה ישבה ועדה מקצועית מטעם משרד הבריאות על המדוכה של הרחבת תכנית הסינון הלאומית לסרטן השד לקבוצת הגיל 49-40. חברי הוועדה, מומחים בתחומים שונים (בריאות הציבור, אונקולוגיה, רדיולוגיה, כירורגיה), דנו בהיבטים המורכבים של הסוגיה, בניסיון לאזן בין התועלת והנזק האפשריים. המלצת הוועדה היתה שלא להרחיב את הבדיקה לנשים בגילאי 44-40, אבל לאפשר לנשים בקבוצת הגיל 49-45 להחליט בעצמן אם ירצו או לא לבצע את הבדיקה לאחר התייעצות עם הגורם המטפל והבהרה של כל הנקודות שהועלו לעיל. הסיבה העיקרית לכך היתה, שאם לא ברור שהתועלת עולה על הנזק האפשרי, לא נכון להמליץ על הבדיקה באופן גורף לכל ויש להשאיר את ההחלטה ברמה האישית. אחד מהכלים המסייעים בקבלת החלטה מסוג זה פורסם ב-"Canadian Task Force on Preventive Health Care". על פי כלי זה, בקרב 1,000 נשים בנות 49-40 שיבצעו בדיקת סינון לגילוי סרטן השד במהלך שבע שנים יתגלו שבע עם סרטן השד. מבין אלה, לשלוש מהנשים יאובחן בעצם גידול שלעולם לא היה מהווה איום על חייהן, אבל משנתגלה, הן תקבלנה טיפול שבמהותו הוא מיותר. מהארבע הנותרות, ביצוע בדיקת הסינון יביא להפחתת תמותה של פחות מאישה אחת. זוהי התועלת נטו. מנגד, הנזק יהיה 294 נשים שתקבלנה תוצאה חיובית כוזבת בבדיקת הסינון שמלווה בחשש, חרדה וצורך בבדיקות המשך. 43 מנשים אלה תעבורנה גם ביופסיה מיותרת.

לסיכום, בדיקות סינון לגילוי מוקדם של סרטן בכלל ושל סרטן השד בפרט הם נושא מורכב וסבוך, הדורש התייחסות מקצועית שמאזנת בין התועלת שיפיקו מכך החולים לבין הנזק שעלול להיגרם לבריאים (בפועל רוב מי שעוברים את הבדיקה). ממש כמו ברפואה הכללית, גם כאן העתיד יהיה ככל הנראה בהתאמה אישית של הבדיקות הדרושות, הן מבחינת הטכנולוגיה והן מבחינת התדירות. עם זאת, היום אנחנו עדיין לא שם; ועד אז נכון להשתמש בכלים שעומדים לרשותנו בתבונה ובאחריות.